多元化调解立案阶段委托调解协议书（样式）

立案阶段委托调解协议书

（）京促调字第号

申请人：

法定代表人：

住所地：

被申请人：

法定代表人：

住所地：

申请人与被申请人就合同争议案，各方当事人同

意适用北京市高级人民法院立案阶段委托调解机制，将争议交由北京多元调解发展促进会调解中心（以下简称调解中心），调解中心接受北京市区人民法院委托，并适用北京多元调解发展促进会《调解规则》的规定启动调解程序。在调解员***主持调解下，达成本协议。

履行协议的方式：

履行协议的地点：

履行协议的期限：

本协议经本案当事人签字、盖章，调解员签名，特邀调解机构盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式份，由当事人各执一份，调解机构留存一份，具有同等效力。

申请人（签字或盖章）被申请人（签字或盖章）

年月日年月日

调解员（签字或盖章）调解机构（盖章）

年月日年月日