北京市 人民法院：
本机构于 年 月 日收到贵院委托至本机构进行立案阶段调解的关于当事人 和 之间的 纠纷一案，本机构已就上述纠纷调解成功，特通知贵院。
报告内容：
一、 附调解协议；
二、其他需要说明的情况。
调解组织：
年 月 日
（北京多元调解发展促进会提供）
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